医保支付改革要让医院医生得到合理补偿 探索多元支付融合方案

医保支付改革要让医院医生得到合理补偿！截至今年年底，以按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费为主的医保支付方式改革将覆盖全国所有医保统筹地区。对于大多数省市而言，这场涉及医保基金提质增效、医院高质量发展以及患者合理诊疗的改革仍处在多方磨合阶段。

过去近五年，支付改革在控制医疗费用增长上取得了一定成效，但新的问题也随之而来：部分医院不愿收治复杂病人、区域点值持续下降、医生收入受影响以及新技术和新药械因控费被拒之门外等。这些问题的解决需要因地制宜，不能脱离各地实际。

上海是国家首批DRG/DIP付费试点城市和支付改革综合示范点，也是目前全国唯二同时采用DRG和DIP两种按病种打包付费模式的地区。基于充足的基金预算，上海的支付改革有其特殊性，但在引导医生规范诊疗、避免医院间逐利内卷、鼓励创新、探索多元复合支付改革等方面的改革理念和具体做法，对其他地区仍有借鉴价值。

近日，上海市医疗保障局相关负责人就上海推动医保支付方式改革的进展与实践进行了深度对话。该负责人认为，医保支付方式改革是一场根源性的改革，它改变了长期以来按项目付费医保“被动买单”的模式，转为按病种付费医保“主动选择购买”，因此对医院运营及医务人员绩效有着根本影响。这项改革注定是一个漫长而复杂的过程，需要“小步走、稳步走、不停步”，行稳致远。

近几年，上海医保基金预算都维持增长趋势，并高于GDP和物价的增幅。通过支付改革，上海希望引导优化医疗服务结构、挤压不合理水平、体现医务人员服务价值，确保医院规范化的医疗行为、创新技术的合理应用以及参保人员的合法权益均能得到有效补偿，实现多方共赢。

上海较高的社会经济发展水平、较强的精细化管理能力及与医院长期良好的合作关系使得上海医保支付更多关注医院和患者利益，注重医疗服务质量，注意支付改革前后的连续性与一致性。理想状态下，支付改革既能控制不合理的医疗支出，又能引导医院得到合理补偿得以发展。当前支付改革的重点在于总额预算管理、DRG/DIP的支付设计以及支付改革的全过程管理。

上海区域总额预算编制方法较为准确客观地反映了当年的医疗费用趋势。近三年，上海整体总额预算平均增速在12.7％左右。上海的支付改革不是“内卷”改革，而是医保、医疗提质增效的改革。从全国层面来看，大多数地区也均是如此，只是增速有所不同。

分组方案大框架由国家医保局统一制定更新，上海将在保持国家409个核心分组（ADRG）统一的前提下，采用基于国家DRG/DIP 2.0版的上海细分组方案，更好地体现上海医疗服务水平和医疗差异化较高的临床实际。支付改革相对于其他改革而言是一项根源性的改革，影响缓慢但深远。推行过程中确实存在一些挑战，需要更加耐心和细致地进行改革。

上海在三级医院实行按病组付费(即DRG)，在二级及以下医院推行按病种分值付费(即DIP)。这两种支付方式并存的现状有历史原因。上海已完全实现DRG/DIP付费全覆盖，医院覆盖全部有住院服务的医院约520余家，付费病种总体覆盖率为95.6%，结算基金覆盖率达到92.3%。自2023年起，除了分组方案以外，DRG/DIP所有付费环节都进行了统一。未来，上海将继续探索DRG和DIP的衔接融合，形成符合临床实际需求且便于支付管理的分组方案。

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